Архив

Опубликовано: Терещук Е.И. Суицидальное поведение как кризис адаптации// АРС МЕДИКА, № 12(32), октябрь 2012. C.4-11.

Данная статья посвящена обсуждению психосоциальных аспектов суицидального поведения: рассматриваются формы и типы суицидального поведения и их глубина.  

В данной статье автор рассматривает суицидальное поведение в концепциях классического, современного психоанализа и аналитической психологии К.Г.Юнга;

В статье описаны особенности психотерапевтического взаимодействия с суицидентами в аналитической психотерапии; основные принципы и правила психотерапевтического взаимодействия.

В статье приводятся данные некоторых авторов о факторах, которые, возможно, могут сыграть свою роль в совершении суицидов.

В заключении автор суммирует возможные оптимальные способы оказания помощи суицидентуваналитической психотерапии.

Данная статья посвящена обсуждению психосоциальных аспектов суицидального поведения, они не менее важны и актуальны, как и медицинские аспекты суицидального поведения.

Суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.

Внутренние формы суицидального поведения включают в себя: суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения. Перечисленный ряд понятий представляет шкалу их глубины или готовности к переходу во внешние формы суицидального поведения. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды.

Итак, внутренние формы суицидального поведения можно довольно условно подразделить по степени их тяжести:

1. Первая ступень – это пассивные суицидальные мысли — характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Иными словами, как только мы задумываемся о свое смерти, о том, как мы можем умереть, мы можем думать о «запуске» суицидальной активности.
2. Вторая ступень — суицидальные замыслы — это активная форма проявления суицидальности (т.е. тенденции к самоубийству), глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации; продумываются способы суицида.
3. Третья ступень — суицидальные намерения — предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее суицидальное поведение.

Зигмунд Фрейд трактовал суицид как следствие нарушения психосексуального развития личности [4]. Уже к 1910 году Фрейд знал  и писал о самоубийстве довольно много. Согласно теории З. Фрейда, нами движут потребности и влечения — сексуальные импульсы, идущие из подсознания (то есть мы мотивированы непрерывным поиском удовлетворения этих потребностей). З.Фрейд выделил ряд важных психологических и клинических особенностей у лиц с суицидальным поведением и обратил внимание на следующие аспекты проблемы:

• вину за пожелание смерти другим,
• отождествление с родителем, покончившим с собой,
• неспособность отказаться от желаемого,
• самоубийство как месть или бегство,
• самоубийство и мазохизм,
• а также суицид как проявление инстинкта смерти, что вызвало немало дискуссий [4].

К.Г. Юнгу же эта концепция казалась слишком ограниченной. Он считал, что мы стремимся адаптироваться к окружающему миру, к среде, в которой живем, и поиски сексуального удовлетворения являются только одним из аспектов нашей возможности  к адаптации.

Жизнь – это продукт биологической системы, включающей в себя и психологический инструмент, созданный для адаптации и сохранения. Известно, что развитие психотических состояний служит признаком дезадаптации индивида, невроза — свидетельствуют о конфликтной или болезненной адаптации. Все это указывает, что запущены жизнесберегающие механизмы [5].

Наша психика обычно устанавливает защиту с помощью регрессивных процессов, таких как невротические, психотические симптомы, суицидальное, аддиктивное поведение и т.п. Пациенты неизменно используют свое физическое и психическое страдание, чтобы выразить глубинные переживания. Суицидальное поведение может быть попыткой в восстановлении «смысла» из «бессмысленности» и попыткой восстановить связи с душой.

Юрген Кинд – выделяет шесть типов суицидальных тенденций [2]:

1. Стремление к самоубийству может иметь антифузионарную функцию, т. е. человек через самоубийство пытается избежать слияния с другими людьми и сохранить свою уникальность.

Для таких людей характерно, что в обычной жизни они всё время режутся острыми предметами, ножами, ножницами. В этом проявляется их бессознательный страх слияния.

Антифузионарные суицидальные тенденции обычно встречаются у людей с пограничными нарушениями, находящимися на уровне Borderline. Порой лишь через самоубийство индивид может сепарироваться от значимых близких. Примером может быть история жизни и смерть главной героини художественного фильма «Черный лебедь»: молодая женщина лишь через суицид смогла сепарироваться от своей психотической матери.

• Стремление к самоубийству может иметь фузионарную функцию, т. е. человек через самоубийство пытается символически слиться, воссоединиться с матерью (мать обычно символизирует мать-земля и природа в целом).

Такой тип суицидальных тенденций обычно характерен для людей с нарциссической структурой личности. Яркий пример – судьба и смерть на дуэли-самоубийстве М.Ю. Лермонтова.

• Стремление к самоубийству может иметь характер манипуляции объектом. Человек заявляет о намерении совершить самоубийство, осознанно или бессознательно преследуя цель контролировать объект – своих близких. Таким образом, человек борется за то, чтобы объект «не ушёл», чтобы «пленить» объект. Обычно такого человека начинают отговаривать, говорить какой он хороший. Это ему и нужно, чтобы повысить свою самооценку и представленность (или репрезентацию) в жизни других людей.

Подобные суицидальные тенденции характерны для людей с истероидной структурой личности.

• Суицидальные тенденции могут быть в рамках депрессии. При депрессии происходит обращение агрессии против собственной личности, что и становится причиной желания совершить самоубийство. Прежде всего, это крайне низкая самооценка и недостаточная любовь к себе, что, в свою очередь, обусловлено дефицитом любви со стороны родителей (значимых объектов).
• Стремление к самоубийству может быть следствием архаически-садистических тенденций СВЕРХ-Я, характерных для тяжёлых личностных расстройств. Причем суицидальные желания могут в таких случаях возникнуть совершенно неожиданно на вершине хорошей карьеры, при полном видимом благополучии.
• И последний тип суицида, характерный для наиболее зрелого уровня развития личности, – это самоубийство как «сведение счётов с жизнью» или «подведение баланса». Врачи подобный тип суицида называют «сознательный или осознанный суицид», данный тип суицида мы можем наблюдать у пациентов с тяжелыми неизлечимыми соматическими заболеваниями. Наиболее частые причины такого самоубийства – это долги, позор семьи, неизлечимая болезнь и.т.п.

 В последнем случае помощь в осуществлении самоубийства иногда оказывает врач. Примером может быть самоубийство З.Фрейда. Известно, что тяжело больной раком Зигмунд Фрейд в возрасте 83 лет попросил своего лечащего врача Макса Шура помочь ему избавиться от страданий и навсегда заснул, когда Макс Шур сделал ему укол. Этическая допустимость эвтаназии широко обсуждается в обществе[2].

Таким образом, суицидальный потенциал связан не только с депрессивной реакцией, но и с другими личностными факторами, которые иногда сочетаются с депрессией.

Немецкий психоаналитик Х. Штирлин (Stierlin H., 1980) различает два типа самоубийств [2]:

1. так называемое “отцовское самоубийство”, связанное с сильной яростью и необычайной деструктивностью, символизирующее кастрацию (напр., попытки застрелиться или повеситься), и
   1. так называемое “материнское самоубийство”, символически означающее воссоединение с матерью, возвращение в утробу матери: «мать-земля примет, даст покой и счастье». Например, с помощью снотворных таблеток, отчаявшиеся люди бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии, пусть и ценой собственной жизни.

Юнгианский психоаналитик Дж.Хиллман, рассматривает суицид как коллективную проблему. Он отмечает: «Самоубийство — коллективная тенденция социального тела с его собственным существованием, проявляющим себя в определенном количестве ежегодных потерь. При наличии некоторых условий индивид становится суицидальным и затем предпринимает попытку самоубийства…Любой человек становится суицидальным, когда бы он не оказался в этих особых социальных условиях…Так как индивид опутан суицидальными тенденциями группы, из-за которых и происходит самоубийство, сам поступок как таковой не может считаться моральным или аморальным. В нем нет места для личного выбора.

Самоубийство — скорее социологическая проблема, в определенной степени отражающая состояние того или иного общества» [7].

 В этом ключе суицидальное поведение в детском возрасте мы в большинстве случаев, вероятно,  можем рассматривать как бессознательное «впитывание» ребенком суицидальности кого-то из родителей в семье [6].

Согласно юнгианским концепциям, суицид может воплощать «смерть Эго для спасения Самости». При воздействии травмы на развивающуюся психику ребенка происходит диссоциация или фрагментация психики на разные «кусочки» [3]. К.Г. Юнг называл их отщепленными частями психики или комплек­сами. Наиболее типичной картиной является регрессия одной части Эго к инфантильному пе­риоду и, одновременно, прогрессия другой части Эго, т. е. слишком быстрое взросление, которое приводит к преж­девременному становлению способности к адаптации во внешнем мире,— часто в качестве «ложного Я» (по Винникотту).

 Сновидения участвуют в процессе исцеле­ния, продуцируя символы аффектов и тех фрагментов личностного переживания травмы, которые иначе не мо­гут быть представлены в сознании. Обычно сны выполняют эту работу тогда, когда некому выслушать пострадавшего (если индивид не в психотерапии).

Прогрессировавшая часть личности представлена в сновидениях образами могущественных добродетелей или злобных существ, которые защищают или преследуют, а иногда удерживают в пределах какого-то замкнутого пространства другую, уязвимую часть.

Регрессировавшая часть личности обычно представлена в сновидениях в образах уязвимых, юных, невинных (часто женского рода) созданий: ребенка или животного, которые, как правило, прячутся, страдают или испытывают стыд. Порой эта часть бывает представлена в образе домашнего животного (котенка, щенка или птицы).

Каким бы ни было конкретное воплощение этого «невинного», напоминающего целостное «Я», имен­но эта часть репрезентирует ядро неразрушимого личностного духа — того, что древние египтяне называли «душа Ба», алхимики — «крылатым живительным духом процесса трансформации», то есть Гермесом/Меркурием. Этот дух является сущностью индивидуальности. Это неразрушимое ядро личности Винникотт обозначил как «Истинное Я», а К.Г.Юнг назвал Самостью [3].

Повреждение этого внутреннего ядра личности является немыслимым.

Когда другие защитные механизмы не справляются со своей задачей, архаические защиты делают все возможное для того, чтобы защитить Самость,

вплоть до убийства той личности, в которой заключен этот дух (или самоубийства) [3].

Итак, в чем же могут быть особенности психотерапевтического взаимодействия с суицидентами. Подобные пациенты отличаются:

• чрезмерной подавленностью,
•  замкнутостью (так мы иногда поражаемся, что человек совершает суицид, а ближайшее окружение и врачи ничего не заметили накануне свершившегося),
• хрупкостью и
•  могут не вынести тревоги, порождаемой психотерапевтическим процессом.

 Тем не менее, большинство суицидентов обладают способностью к аналитической психотерапии [8].

Оптимальные способы оказания помощи суициденту могут быть следующими:

Важно помнить, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для психотерапевта.

Для психотерапевта это полезная информация для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства, для пациента — более объективный взгляд на вещи и некоторое облегчение. Действительно, эти пациенты чувствуют некоторое облегчение, когда могут с кем-то поделиться своими смертоносными фантазиями[6].

Необходимы:

• попытка понимания и поддержки в разрешении проблем, из-за которых возникают суицидальные тенденции;
• осознание, каким образом пациент использует в жизни угрозу собственной смерти или предполагаемую смерть как часть своих механизмов адаптации.

На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно:

• стремлению к состоянию, похожему на глубокий сон,
• фантазиям о путешествии,  эмиграции в другую страну, где все будет лучше,
• фантазии присоединения к кому-нибудь в загробной жизни.
• Успешное лечение суицидента невозможно без учета того, каким образом потенциальная смерть решает вопросы его адаптации.

 Кроме того,

• Важно помнить, что суицидальность и совершение суицида — не одно и то же.

 Задача психотерапевта научить пациента различать импульсы к действию и фантазию [1].  Большинство терапевтических действий должны быть ориентированы на укрепление защитных механизмов Эго, обновление чувств надежды, любви и доверия.

Таким образом, в психотерапии пациентов с суицидальном поведением всегда необходимо учитывать психосоциальные факторы, и то, что суицидальной поведение может быть кризисом или даже способом адаптации пациента к сложившимся социальным условиям жизни.   Если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от самоубийства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Габбарт Г.О. Ошибки в психоаналитическом лечении суицидальных пациентов / Журнал практической психологии и психоанализа, 2004г., №4, / http://psyjournal.ru/index.php
2. Обухов Я.Л. Суицид с позиции психоанализа/Типология личности в символдраме и других методах психотерапии. Сборник научных работ. Ставрополь : Графа, 2009. С 192-196.
3. Калшед Дональд Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа/ М., Академ.Проект, 2001, 365с.
4. Литмен Р. Зигмунд Фрейд о самоубийстве / Журнал практической психологии и психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php
5. Лоретти Мария Клаудия Синхронистичность и рак: модель для понимания и психотерапевтическое поле/ Доклад на XVI Конгрессе IAAP, Барселона, 2004
6. Терещук Е.И. Особенности переноса и контрпереноса в психотерапевтической работе с суицидальными пациентами. Основные принципы и правила психотерапевтического взаимодействия с суицидентами в аналитической психотерапии// Психотерапия и клиническая психология — НПРЖ., Белорусская Ассоциация Психотерапевтов – Минск, 2009, — № 4 (31) –  C.58-66.
7. Хиллман Джеймс Самоубийство и душа/М., «Когито-Центр», 2004, 270 с.
8. Хендин Г.  Психотерапия и самоубийство / Журнал практической психологии и психоанализа, 2003г., №1, / http://psyjournal.ru/index.php

Опубликовано: Терещук Е.И. Единство души и тела // Психотерапия и клиническая психология — НПРЖ., – Минск, 2012, — № 1 –  C.147-154.

Ключевые слова: аналитическая психология, аналитическая психотерапия, душа, тело, дух, психика, психосоматические расстройства, психосоматические реакции, регрессия, психическая энергия, защиты.
В данной статье автор рассматривает такие психологические и философские понятия, как «Душа», «Тело» и «Дух» и каким образом они, согласно концепциям аналитической психологии, могут взаимодействовать и быть «в единстве». Автор попытался соединить эти философские понятия с концепциями психосоматической медицины, рассматривая, как нарушения взаимодействия души и тела могут приводить к развитию психосоматических заболеваний и психосоматических реакций. Модели формирования психосоматозов автором рассматриваются с позиции концепций классического, современного психоанализа и аналитической психологии К.Г.Юнга.
В статье автором описывается, что соматические ощущения и состояния физического возбуждения у человека с психосоматозом разряжаются по-другому, оставаясь досимволическими, и они зачастую не могут стать осознанными, т. е. его разум не имеет возможности оформить телесные импульсы с помощью слов или образов. Автором акцентируется глубокая психотическая регрессия у пациентов с психосоматическим заболеванием, что необходимо учитывать при психотерапевтической работе. В статье приводятся примеры из психотерапевтической практики автора.
В заключении автор указывает на возможные цели психотерапевтической работы для пациента с психосоматическими жалобами, такие как восстановление «смысла» из «бессмысленности», что может помочь установить связи между телом и душой.

In given article the author considers such psychological and philosophical concepts, as «Soul», «Body» and «Spirit» and how they, according to concepts of analytical psychology, can co-operate and be «in the unity». The author has tried to connect these philosophical concepts to concepts of psychosomatic medicine, looking as infringements of interaction of the soul and the body can lead to the development of psychosomatic diseases and psychosomatic reactions. Formation models psychosomatic diseases are considered by the author from a position of concepts of classical, modern psychoanalysis and the C.G.Junga’s analytical psychology.
In the article by the author is described that somatic sensations and conditions of physical excitation at the person with psychosomatic diseases are discharged in another way, remaining before symbolic, and they frequently cannot become realized, i.e. Its reason has no possibility to issue corporal impulses by means of words or images. The author accents deep psychotic regress at the patients with psychosomatic disease that it is necessary to understand at psychotherapeutic work. In the article there are examples from psychotherapeutic practice of the author are resulted.
In the conclusion the author specifies in the possible purposes of the psychotherapeutic work for the patient with psychosomatic complaints, such as the restoration of «sense» from «senselessness», it can help to establish communications between the body and the soul.

Еще Гиппократ рассматривал болезнь как нарушение отношений между субъектом и миром. Известно, что психогенные компоненты участвуют в происхождении, и в течении практически всех заболеваний. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на органы и ткани организма через гормональную, иммунную системы и вегетативную нервную систему. Выражение «психосоматическая медицина» принадлежит психоаналитику Георгу Гроддеку, он применял психоанализ при лечении соматических заболеваний в его частном санатории в Баден-Бадене [4].
Как известно, в последние десятилетия наблюдается рост психосоматических заболеваний и психосоматических реакций, а также изменение клинической картины современных неврозов в сторону большого удельного веса соматизаций [6].
Понимание же, каким образом душа и тело могут взаимодействовать, интересовало и интересует ученых и философов, как давних времен, так и по сей день. Однако, многие направления философской и научной мысли достаточно противоречивы.
Известный французский философ и психоаналитик Юлия Кристева пишет: «Дуалистические концепции триумфально шествуют с античных времен: одни понимали их [душу и тело] как динамику взаимодополняемых потоков (например, научные открытия, пытавшиеся растворить душу в теле, местопребывание которой тщетно искали в сердце, нервах, мозге…); другие же рассматривали ДУШУ И ТЕЛО как весьма проблематичные антиномии» [2].
Так принимая во внимание метафизическое разделение души и тела, античные врачи создали правильную аналогию, которая фигурирует в современной психиатрии: существуют «душевные болезни», сравнимые с соматическими болезнями. Медицина обычно лечит тело по принятым схемам и моделям и не интересуется душой, точнее, тесной и нераздельной связью между ними.
Психосоматическая медицина представляет собой счастливое возвращение древней религиозной доктрины «тонкого тела» и «живого духа». До XIX века эта доктрина лежала в основе восточной, арабской и западной психологии и медицины.
Согласно этой доктрине, органами и функциями плоти управляют духи души (живые духи); указанный принцип являл собой единство несопоставимых вещей, «тонкое тело». То, что Парацельс называет «сосудом света» или «lumennaturae»; а философы-неоплатоники называли «тонким телом». Это тонкое или духовное тело, согласно воззрениям неоплатоников, представляет собой внутренний образующий жизненный принцип любого человека. Совершенствование этого принципа было главной темой алхимии. Это соотносится с юнгианской концепцией психики [1].
Понятия тонкого или духовного тела весьма близки к тому, что К.Г. Юнг, швейцарский ученый, психиатр, основатель аналитической психологии обозначил как психика/psyche/душа; порой он даже указывал на то, что эти понятия тождественны. К.Г. Юнг подчеркивает реальность психики.
Тело мы видим, ощущаем, чувствуем; душа же невидима. Еще в начале прошлого века это понятие стало постепенно вытесняться из европейского научного психологического обихода, заменяясь более приемлемым для академической психологии словом «психика». В частности, без него прекрасно обходилась и так называемая «советская психология» [7]. О людях мы говорим «душевный человек», «добрая душа», «чистая душа», и все понимают, о чем идет речь. Мы чувствуем состояние своей души: «душа не на месте», «душа ушла в пятки», «душа горит», «плюнули в душу» и т. д.
«Душа», несомненно, побуждает к ассоциациям с многочисленными философскими, религиозными и культурными контекстами. Вероятно, этим и объясняется тот факт, что этот термин был изъят из «советской психологии». Так последний раз он встречается в «Психологическом словаре» в 1931г. [7].
Известный юнгианский психоаналитик Дж. Хиллман считает, что основной метафорой психологии должна быть душа [7]. Современная психосоматическая медицина заставляет нас подходить к плоти по-новому: через психическое, изнутри и символически [8].
Вопрос о взаимоотношениях тела и психики многократно затрагивается в работах К.Г. Юнга. К.Г. Юнг хочет связать тело, душу и дух вместе в целостную систему, сохраняя аналитическое различение их как аспектов. Признавая соматический субстрат или «нижнюю часть» человеческого существования, К.Г. Юнг писал, что психическое и телесное не совпадают Друг с другом и невыводимы одно из другого [5, С.33].
Многие физиологические процессы никогда не затрагивают психику, бессознательную ее часть. Они в принципе неспособны к тому, чтобы когда-либо стать осознанными. Доказано, например, что симпатическая нервная система большей частью недоступна для сознания. Некоторые (хотя и не все) соматические процессы все же могут стать осознанными. Неясно только, насколько сильно можно развить способность психики проникать в соматическую основу. Опытные йоги утверждают, что способны в значительной мере контролировать телесные процессы. Известно, например, что они по собственному желанию могут уходить из жизни или останавливать биение сердца. Например, способность одного йога усилием воли менять поверхностную температуру своей ладони была проверена и подтверждена: он мог произвольно изменять ее на десять-двадцать градусов [5, с.34].
Это доказывает существование значительных психических способностей проникать в тело и управлять им, но все еще оставляет много неразрешенных вопросов:
• Насколько глубоко на клеточный уровень может проникать Эго?
• В какой степени тренированное Эго может сократить злокачественную опухоль или, например, успешно справиться с гипертонией?
На эти и другие вопросы пока ответа нет [5].
Необходимо иметь в виду, что есть две границы:

1. первая отделяет сознание от бессознательного, а
2. вторая отделяет психику (как сознательную, так и бессознательную) от соматической основы.
   Их надо рассматривать как гибкие границы, а не как устойчивые и неизменные барьеры [5, с.35].
   Для К.Г. Юнга психика включает в себя и сознание, и бессознательное, но не распространяется на все тело в его физиологическом измерении. К.Г.Юнг писал: «вне всякого сомнения, значительная часть эндосоматических стимулом просто непригодна для осознания и настолько элементарна, что нет никаких причин наделять их психической природой» (цит. по [5]). Само бессознательное по К.Г.Юнгу также имеет два аспекта или «полюса»- один полюс соотносится с инстинктом и с телом, а другой — связан с духовным измерением бытия. Психическое само по себе имеет границы, и эти границы есть точки, в которых внутренние стимулы или экстрапсихические содержания не могут в принципе никогда быть осознаны. За границами психического существует тело, мир гораздо больше, чем психика[5].
   Так некоторые мыслители рассматривают физическую и психологическую системы как относительно независимые друг от друга. Такой взгляд позволяет сохранить понимание целостности каждой системы и не сводить психическую энергию к физической.
   В известной мере физическая сторона жизни сильно влияет на психологическую, и хорошее физическое самочувствие позволяет пополнять запас психической энергии человека. Однако отношения между душой и телом гораздо сложнее и зачастую парадоксальны. Например, Ницше был очень болен и испытывал физические страдания, когда создавал гениальную книгу «Так говорил Заратустра» [5, с.85]. Пример подобного же парадоксального взаимодействия мы можем также увидеть в истории жизни главного героя художественного фильма режиссера J.Schnabel «Скафандр и бабочка». Таким образом, известное выражение: «В здоровом теле здоровый дух» не всегда верно описывает циркуляцию психической энергии.
   К.Г. Юнг утверждал, что существуют две системы, но их взаимодействие настолько запутано и сложно, по большей части они настолько глубоко переплетены на бессознательном уровне, что трудно определить, где начинается одна и заканчивается другая. В каких-то аспектах они независимы, но в других глубоко взаимосвязаны.
   Профессор Клаудио Модильяни (Италия) был первым, кто стал разрабатывать психосоматическую гипотезу рака с позиций фрейдовской психодинамики. У больных раком исследователи наблюдали большую степень совпадения во времени между психологически травмирующим событием (или сложным периодом жизни) и началом болезни. В своей статье «Психическое страдание в наше время. Невроз и модель здоровья» профессор Модильяни пишет, что «неощущаемое, неосознаваемое психическое страдание как компонент стресса нарушает физическую целостность и является одним из наиболее серьезных комплексных факторов, приводящих к летальному исходу в западном мире в двух основных случаях – сердечнососудистых и онкологических заболеваний»[9].
   На сегодняшний день не существует единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение психосоматозов. Все многочисленные психоаналитические модели (конверсионная модель 3. Фрейда; модель вегетативного невроза Ф. Александера; концепция десоматизации М. Шура; модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха; модель алексетимии; модель исходного нарушения М. Балинта и мн. др.) не противоречат, а дополняют друг друга.
   Для объяснения этих процессов наиболее близка психоаналитическая Модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха [4], согласно которой психосоматический процесс имеет следующие стадии (в начале психосоматического процесса всегда обнаруживаются стрессовые ситуации): 1) Первоначально делается попытка справиться с оскорблением или обидой с помощью психической проработки, а именно: оскорблению по возможности противостоят или выяснением отношений с личностью, или посредством соответствующей проработки — вводят в дело защитные механизмы, разумеется, ценой невротических симптомов (например, таких, как навязчивые мысли). Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем, то наступает: 2) Стадия защиты — соматизация, т.е. вовлечение тела в патологический процесс в форме функционального расстройства (психосоматичекой реакции, например, в форме панических атак и кардиалгии), которые бывают столь выражены, что зачастую ведут к следующей стадии. 3) Психосоматический процесс. На этой стадии пораженным оказывается тот или иной внутренний орган.
   За локализацию заболевания отвечает локальная уязвимость пораженного органа. То есть, в зависимости от генетических факторов и психодинамики индивида, какой-то орган у него оказывается наиболее уязвим. Например,
   • предрасположенность к кожным заболеваниям может возникнуть либо из-за чрезмерной заботы о коже младенца сверхтревожной матери и отца, либо в результате полного отсутствия всякой заботы и телесного контакта.
   • Постоянные споры и конфликты членов семьи во время еды и вообще семейная фиксация на еде нарушают процесс усвоения пищи и ведут к расстройствам в области желудка или кишечника.
   • Воспитание ребенка в духе чистоты, доведенное до аффектации, которое осуществляет подверженная экстремальной чистоплотности мать, нарушает работу выделительных функций и т.п.
   Однако во многих случаях телесную симптоматику невозможно немедленно перевести на вербальный язык. Важно помнить, что для многих телесных недугов достаточно сложно найти какое-либо символическое выражение. Если аффект, имеющий телесную основу, не может быть выражен в контексте человеческих отношений вербально или в символической форме, то он не может достичь уровня «смысла», того места, где находится психика.
   Таким образом, развитие:
   • психотических состояний служит признаком дезадаптации индивида,
   • невроза — свидетельствуют о конфликтной или болезненной адаптации.
   Все это указывает, что запущены жизнесберегающие механизмы. Наша психика обычно устанавливает защиту с помощью регрессивных процессов, которые менее инволюционны, чем психосоматические болезни.
   То есть психосоматическое заболевание – это результат более глубокой психотической регрессии. Исследователями введено понятие ES — соматическое Эго.
   Жизнь – это продукт биологической системы, включающей в себя и психологический инструмент, созданный для адаптации и сохранения. Если в этом инструменте возникает частичный или глобальный дефект, тело подвергнется более или менее серьезной угрозе.
   Психосоматическое — это заболевание, которое воздействует на соматическое Эго, в то время как психоз влияет на Эго. «С психодинамической точки зрения это означает, что Эго-защитные механизмы не сработали на невротическом и психотическом уровнях, и что Эго переместило защиту на соматической уровень — на соматическое Эго (ES), действующее саморазрушительным образом»[3].
   Работы по изучению раннего детства также показали, что болезненные соматические расстройства возникают у маленьких детей, когда их психическая структура еще не успела создать собственные защитные механизмы [3].
   У так называемых «нормальных» субъектов, хорошо приспособленных к социальным нормам и коллективным ценностям современного общества, бессознательное психическое страдание может присутствовать в латентной форме. Человек может иметь блестящий «ум», он может быть весьма одаренным или эффективным в интеллектуальной деятельности, однако при внимательном рассмотрении мы увидим, что в телесных переживаниях у него нечто отсутствует. Этот недостающий компонент в первом приближении может быть описан как личностный дух — ощущение жизненности, интимности, уязвимости. Его утрата вызывает компульсивное чувство неудовлетворенности. При этом возникает высокая степень риска психосоматики в случае обращенной внутрь реакции на стресс.
   Зачастую эти переживания и приводят пациента к психотерапевту или (в более тяжелом случае) манифестируют психосоматическое заболевание. На самом деле эти люди ищут психику, или душу – «место, где разум и тело могут встретиться и двое могут полюбить друг друга», как образно пишет Д.Калшед [1, С.110-118].
   Внешне человек остается нормальным и продолжает адекватно функционировать в социальном и интеллектуальном планах, но глубинные структуры не справляются ни с эмоциями, ни с личной идентификацией. Обнаруживая собственную неспособность контролировать нарастающее напряжение, вызванное эмоционально значимыми и стрессовыми ситуациями, эта глубинная, более инстинктивная часть личности регрессирует к первобытным фазам эволюции, к довербальному и досимволическому уровню, к клеточному хаосу, где сома становится единственным каналом для выражения напряжения, которое ищет разрядки, манифестируя болезнь.
   Так пациент, который обратился ко мне за помощью, после перенесенной операции по удалению опухоли мозга и химиотерапии, очень точно описал подобные процессы. Он рассказал, что длительное время предшествующее обнаружению опухоли мозга, он находился в подавленном состоянии, часто не находил смысла в каких-то своих действиях, происходящем вокруг него и в его жизни вообще. Когда был выставлен этот смертельный диагноз и согласно прогнозам врачей, шанс выжить после операции был «3 из 100», внутренний голос или внутренний Демон ему нашептывал: «Ну вот, у тебя есть шанс поквитаться с этой жизнью…».
   Мария Клаудия Лоретти юнгианский аналитик из Италии, психиатр, член AIPA, при работе с онкологическими больными обратила внимание на тот факт, что пациенты неизменно использовали свое физическое страдание, чтобы выразить глубинные переживания, выходившие далеко за пределы самой болезни. М. К. Лоретти пишет: «Опухоль есть не что иное, как сбой в механизме саморегуляции репродукции клеток. В итоге начинается что-то вроде клеточного «безумия» или бесконечный рост. Иммунная система больше не зависит от своих NK (клеток-киллеров) для опознания раковых клеток, которые при нормальных обстоятельствах ежедневно уничтожаются» [3].
   Согласно концепциям аналитической психологии, по мере того как информация движется от тела к психике, она проходит через психоидную область, и в результате происходит значительное ослабление биологического детерминизма. Появление воли является решающим фактором для определения функции как психической. Голод и сексуальность, например, являются соматически укорененными влечениями, которые включают в себя высвобождение гормонов. И то, и другое — инстинкты. Необходимо принимать пищу, а тело жаждет сексуальной разрядки. Но с появлением воли возникают ситуации выбора: что съесть или как удовлетворить сексуальные потребности. Воля может вмешиваться в процесс выбора в достаточно большой мере, даже не будучи способной полностью контро¬лировать поведение человека во всех отношениях. Психоидная граница определяет серую область между потенциально узнаваемым и абсолютно непостижимым, потенциально управляемыми и абсолютно не поддающимися контролю аспектами человеческого функционирования. Скорее, это не четкая граница, а область трансформации [5, С. 85-86].
   Таким образом, физически травмирующие события вкупе с неосознанной хронической депрессией могут вызывать расщепление психической системы, сбой механизма саморегуляции и привести к тому, что К.Г.Юнг назвал «потерей смысла».
   Соматические ощущения и состояния физического возбуждения человека с психосоматозом зачастую не могут стать осознанными, т. е. его разум не имеет возможности оформить телесные импульсы с помощью слов или образов. Вместо этого сообщения, исходящие от тела, разряжаются как-то по-другому, оставаясь досимволическими. Такой индивид не будет способен найти слов для своих чувств, и это ставит его в чрезвычайно невыгодное положение. При этом платится чудовищная цена — потеря духа. Живительное начало психической жизни или то, что юнгианцы называют духом, уходит, когда разум и тело разделены. Он инкапсулируется в неких «соматических» бессознательных состояниях.
   Соответственно, болезнь является очевидным признаком прерывания комплементарного функционирования тела и психики. Парадоксально, что при этом она становится и попыткой снова соединить обе системы. Психотерапия может модифицировать регрессивные, саморазрушительные механизмы, чтобы построить новый порядок, основанный на восстановлении «смысла» из «бессмысленности» [3], устанавливая, таким образом, связи между телом и душой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Калшед Дональд Внутренний мир травмы. Архетипические защиты личностного духа/ М., Академ.Проект, 2001, 365с./ С.110-118.
2. Кристева Юлия «ДУША И ОБРАЗ»/ http://lib.rin.ru/
3. Лоретти Мария Клаудия Синхронистичность и рак: модель для понимания и психотерапевтическое поле/ Доклад на XVI Конгрессе IAAP, Барселона, 2004
4. Обухов Я.Л.: Глубинно-психологический подход в психотерапии психосоматических заболеваний, “Школа здоровья”, 1997, № 3, с. 43-61
5. Стайн М. Юнговская карта души. Введение в аналитическую психологию/ КОГИТО-ЦЕНТР, М., 2010, 256с.
6. Терещук Е.И. Алекситимия, терапевтические стратегии и принципы технических модификаций в психодинамической терапии // Психотерапия и клиническая психология — НПРЖ., Белорусская Ассоциация Психотерапевтов – Минск, 2007, — № 2(21). – С. 36- 38.
7. Хиллман Джеймс Самоубийство и душа/М., «Когито-Центр», 2004, 272с.
8. Хиллман Джеймс Внутренний поиск/М., «Когито-Центр», 2004, 334с.
9. Modigliani C., La sofferenza psichica oggi. La Nevrosi come modello di salute, in Riv. Medicina Psicosomatica, Ed. Universo, 2-1983

Unity of soul and body
Alena Tserashchuk

Символдрама и аналитическая психология (therapyroute.com)

ВВЕДЕНИЕ    И    ОЗНАКОМЛЕНИЕ    С    ОДНИМ    ИЗ    МЕТОДОВ КРАТКОСРОЧНОЙ         ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ         ПСИХОТЕРАПИИ.

Опубликовано: Терещук Е.И., Обухов Я.Л. ЗНАКОМЬТЕСЬ: СИМВОЛДРАМА. Введение и ознакомление с одним из методов краткосрочной психодинамической психотерапии \\ Психотерапия и клиническая психология — НПЖ., Белорусская Ассоциация Психотерапевтов – Минск, 2004, — № 1(8). –  С. 18 — 20.

Как известно, в настоящее время разработано и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапевтических методов для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков [9]. Учитывая такое огромное количество разнообразных техник психотерапевтического вмешательства, начинающему психотерапевту и медицинскому психологу достаточно сложно сделать выбор — в каком ключе ему следует продолжать обучение и начинать психотерапевтическую деятельность. Психотерапевтическое образование за рубежом (например, в Германии) начинается с выбора врачом одного из двух базовых направлений психотерапии: глубинно-психологически и психоаналитически ориентированного или когнитивно-бихевиорального. Только после получения базового образования психотерапевт выбирает, какую психотерапевтичекую технику использовать в работе с клиентами.
Развитие психотерапии определяется жизнью общества. Не случайно в нашей стране долгие годы, буквально до недавнего времени, популярностью пользовались сверхбыстрые психотерапевтические техники (НЛП, «кодирование»), не предполагающие многолетнего опыта базового образования психотерапевта, не говоря уже об обучающей индивидуальной психотерапии и институте супервизии.
Целью данного сообщения является ознакомление уважаемого читателя с одним из методов аналитически-ориентированной психотерапии. Данный метод наряду с психоанализом и когнитивно-бихевиоральной психотерапией официально признан и оплачивается кассами социального страхования во многих зарубежных странах (в отличии от НЛП и др. многочисленных техник психотерапии).
Символдрама или Kamamимное (эмоционально-обусловленное) переживание образов, Katathym-imaginative Psychotherapie (в немецкоязычных странах), Guided Affective Imagery (в англоязычных странах) — это метод глубинно-психологически, личностно-ориентированной психотерапии, основанный на использовании воображения [6].
Метод разработан в ходе долгих экспериментальных исследований известным немецким психотерапевтом профессором Ханскарлом Лёйнером в 1948-1954 гг [2, 3].
Концептуальную основу метода составляют:
-теории классического и современного психоанализа,
— аналитическая психология К.Г. Юнга.
Показания к применению:
— различные состояния у пациентов с невротической структурой личности,
-психосоматические расстройства,
— тяжелые личностные расстройства (терапия пограничной личности, нарциссической личности), зависимое поведение и мн. др.
Противопоказания:
— психотические расстройства в любой форме («функциональные психозы» по О. Кернбергу),
— органические психические расстройства (синдром органического поражения головного мозга),
— умственная отсталость,
— отсутствие мотивации к психотерапии.
В зависимости от целей психотерапии, возможна как кратковременная психотерапевтическая работа (от 15 до 30 сеансов), так и психотерапия с большей длительностью, предполагающая изменение структуры личности клиента. Психотерапия может проводиться как индивидуально, так и в групповой форме.
С технической точки зрения, метод можно представить следующим образом:
На одном из первых сеансов, после сбора анамнеза пациента (или аналитически-ориентированного интервью) и заключения психотерапевтического контракта (рабочего альянса), пациенту, лежащему с закрытыми глазами в состоянии расслабления на кушетке или сидящему в удобном кресле предлагается представить образы на заданную психотерапевтом тему (мотив) — имагинации.
Свободное фантазирование в форме образов – это основа метода. Представляя образы, пациент может, как визуализировать их, так и просто представлять мысленно. Пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту, который как бы «сопровождает» пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения [6, 7].
Психотерапевт может оказывать влияние на образное фантазирование пациента и структурировать сновидения наяву в соответствии со специально разработанными правилами. Сопровождение психотерапевта имеет особо важное значение в методе символдрамы. Психотерапевт выполняет при этом следующие функции:
— сопровождающую,
— контролирующую,
— в некоторых случаях направляющую.
Метод символдрамы хорошо структурирован. Структура сеанса обычно состоит из 4 частей:

1. предварительная беседа (15-20 минут),
2. упражнения на релаксацию лежа на кушетке или удобно сидя в кресле (1-5 минут),
3. собственное представление образа (около 20минут),
4. последующее обсуждение (5-10 минут).
   Основное правило психотерапии — вызвать эмоцию, вербализовать её и затем проработать. Проработка происходит не одномоменто, а на протяжении длительного курса психотерапии:
5. непосредственно во время представления образов происходит вербализация эмоционального содержания,
6. в процессе выполнения пациентом домашнего задания, когда он уже дома письменно описывает в дневнике происходящее в образе и рисует;
7. На следующем сеансе при проработке образа предыдущего сеанса.
   В процессе психотерапии по методу символдрамы используются практически все инструменты и принципы психоаналитической психотерапии (анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, сопротивления и механизмов защит, переноса и контрпереноса).
   Из дидактических соображений вся система обучения символдраме разделена на следующие ступени: основная ступень, средняя ступень и высшая ступень. В методе символдрамы разработано множество мотивов, позволяющих:
   — достичь управляемой регрессии на определенные этапы психосексуального развития, управляемой регрессии к травмирующей ситуации;
   — достичь управляемой регрессии в фазу предшествующую травме и получить ресурсную подпитку (удовлетворение) архаических потребностей (нарциссических и оральных);
   — прорабатывать определенные конфликты пациента.
   Как правило, на начальных этапах психотерапевтической работы с пациентом психотерапевт задает некоторые определенные мотивы представления образов. Эти мотивы наименее конфликтны для пациента. Основные режиссерские принципы на данном этапе – это «примирение» и «кормление». Часто уже на этом этапе психотерапии исчезает невротическая симптоматика благодаря удовлетворению архаических потребностей пациента.
   Средняя ступень символдрамы подразумевает углубление интроспекции, фокусирование и проработку острых конфликтов, анализ ночных сновидений и переноса.
   На высшей ступени символдрамы техника наиболее близка к психоанализу.
   Опытные психотерапевты обычно не разделяют свою психотерапевтическую работу на эти три ступени. Для сокращения длительности и повышения эффективности терапии, работа психотерапевта заключается в выявлении конфликта, специфичного для данного пациента, и направлении психотерапии (выбор определенных мотивов) для осознания, проработки и разрешения этого конфликта у пациента.
   Особенность метода символдрамы – это работа с рисунком пациента. Благодаря этому инструменту и некоторым другим принципам психотерапевтической работы символдрама близка к глубинной психологии К.Г. Юнга. В методе символдрамы интегрированы теоретические аспекты и принципы как психоанализа, так и аналитической психологии К.Г. Юнга.
   Психотерапевты, владеющие методом символдрамы, работают по- разному:
   — одни предпочитают на каждом сеансе работать с образным представлением пациента и, соответственно, с рисунком;
   — другие – аналитическую работу (анализ ночных сновидений, сопротивления, переноса и т.д.) и реже задают мотивы для представления.
   Обучение символдраме построено на принципах получения базового психоаналитического образования. Оно предполагает наличие высшего образования (медицинского или психологического) и длится несколько лет. В него входят не менее 640 академических часов:1)получение основополагающих теоретических и практических знаний в ходе специальных семинаров (теоретические семинары по символдраме — не менее 120 академ. часов; психоаналитическая теория на семинарах признанных психотерапевтических и психоаналитических сообществ — не менее 300 академ. часов); 2) персональный анализ в рамках индивидуальной и групповой учебной психотерапии (индивидуальная учебная психотерапия — не менее 50 академ. часов; групповая учебная психотерапия — не менее 100 академ. часов в ходе не менее 50 занятий минимум по 2 академ. часа каждое); 3)практическое освоение психотерапевтических методов символдрамы в ходе работы с собственными пациентами под контролем супервизора (практическая работа с пациентами под контролем супервизора — не менее 55 часов, необходимо пройти не менее 15 супервизий).
   В нашей республике обучение символдраме началось с 1998 г. на базе научно-исследовательской лаборатории практической психологии Европейского Гуманитарного Университета (ЕГУ) при активном содействии к.п.н. Владимира Алексеевича Поликарпова. Важнейшим событием для развития символдрамы в Республике Беларусь стал приезд в марте 2001 г. в г. Минск по приглашению ЕГУ президента Общества Кататимного переживания образов Германии (ОКПОГ) профессора Хайнца Хеннига. Вместе с Я.Л. Обуховым он провёл семинар «Метод прорабатывания в психоанализе и символдраме».
   Метод символдрамы эффективен, прост на первый взгляд при применении, однако применение его без прохождения должного обучения напоминает управление автомобилем водителем, который только прочитал инструкцию по вождению или хирурга, который берет скальпель, только прочитав «топографическую анатомию». Не хотелось бы встретить на своём жизненном пути такого водителя или хирурга.
   Символдрама хорошо сочетается с классическим психоанализом, аналитической психологией К.Г. Юнга, психодрамой, гештальт-терапией, игровой психотерапией и фармакотерапией.
   Эффективность этого метода практически и научно подтверждена в многочисленных исследованиях [1, 5, 6, 7,8]. Метод эффективен при лечении пациентов с:
   — психосоматическими заболеваниями и психосоматическими реакциями,
   — неврастенией;
   — различными формами депрессии;
   — паническим расстройством;
   — неврозом навязчивых состояний;
   — сексуальными расстройствами (при этом работа может осуществляться только с одним из партнеров);
   — зависимым поведением;
   — переживанием острого горя, последствий психологических травм.
   При работе с пациентами, несущими в себе ядро «базисного дефекта» (по М. Балинту), мы сталкиваемся:

• во первых, с интенсивной регрессией, которая может пойти по пути злокачественного развития;
• во вторых, с актуализацией нарциссических личностных черт;
• в третьих, при такой работе неизбежен этап, когда пациент подходит к моменту словесной невыразимости зоны базисного дефекта. В этом случае невозможно поддерживать эмоциональный контакт с пациентом с помощью языка взрослых. Именно на этом этапе, вербальные техники психотерапии неэффективны.
  Для психотерапевта имеющего опыт работы в символдраме, перечисленные пункты не выглядят столь уж пессимистически. Это связано со следующими факторами:
  1) одной из основных стратегий основной ступени символдрамы, является работа с нарциссическим удовлетворением. У нас есть возможность через образы первичных ландшафтных мотивов выйти на состояния относительного архаического удовлетворения и гармонии.
  2) Особенно важным моментом является то, что первичной формой выражения являются образы, рисунок пациента, а словесное выражение этих состояний происходит во вторую очередь. Таким образом, в символдраме есть возможность разрешить проблему словесной невыразимости области базисного дефекта [1].
  Однако проблема злокачественной регрессии остается актуальной и в случае использования символдрамы.
  Вот что пишет по этому поводу Ханскарл Лёйнер: «Наряду с терапевтической регрессией может происходить развитие регрессии патологической (злокачественной), когда на первый план, выходит фиксация на ранних стадиях эмоционального развития в детстве, с его симбиотическими тенденциями и орально детерминированной пассивностью» [4]. Патологические регрессии также изредка случаются в символдраме. Президент Международного общества Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии (МОКПО) Эберхард Вильке наблюдал их в одном из проведённых им исследований в 3 случаях из 23 пациентов. Пациенты впадали в состояние, которое характеризовалось стремлением к повторению, когда отсутствовали какие-либо признаки новизны. Такие реакции, в сочетании с тенденциями к зависимому поведению, могут быть признаками злокачественной регрессии. Э. Вильке считает эти случаи неподдающимися лечению и ссылается на Freyberger (1972). Впрочем, с клинической точки зрения, такие случаи могут быть поводом для обсуждения важной роли неадекватно проанализированного контрпереноса со стороны терапевта». (цит. [1]).
  Программы обучения психотерапевтов методу символдрамы позволяют максимально снизить вероятность развития патологической (злокачественной) регрессии. Индивидуальная психотерапия и супервизии способствуют рефлексии психотерапевта, пониманию собственных проблем и ограничений, личностному росту, что, несомненно, ведет к эффективности и успешности психотерапевта.

Литература.

1. Залесский Д.Г. Психологическая структура личности пациентов с зависимостями \ СИМВОЛ И ДРАМА\ сборник научно-практических статей, № 3 —Харьков, 2002, — С. 145 — 150.
2. Лёйнер Х. Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. М., “Эйдос” 1996
3. Лёйнер Х. Основы глубинно-психологической символики / Пер. с нем. Я.Л. Обухова, Журнал практического психолога, 1996, № 3, 4
4. Лёйнер Х. Психотерапия базисных расстройств при помощи символдрамы / Пер. с англ. Д.Г. Залесского, И.И. Нагорной. В: Символ и Драма. Сцена психотерапевтического пространства. – Харьков, 2000, № 2 (2), с. 22-42.
5. Мартыненко С.А., Обухов Я.Л. Динамика становления полового самосознания у мужчин \ Ж. практ. психолога. – 1999. – С.1-5.
6. Обухов Я.Л. Символдрама и современный психоанализ. Сборник статей. – Харьков: Регион-информ, 1999
7. Символдрама. Сборник научных трудов Е.К. Агеенковой, Т.Б. Василец, И.Е. Винова и др. / Под ред. Я.Л. Обухова В.А. Поликарпова. Минск: Европейский гуманитарный университет, 2001 – 416 с.
8. Терещук Е.И. Диагностика и лечение панического расстройства в условиях общесоматической поликлиники \ автореферат дисс. на соиск. ст. канд. мед. наук — Минск, 2002, — 20 с.
9. Kazdin A. Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research // Handbook of psychotherapy and behavioral change / Eds. A.Bergin, S.Garfield. N.Y.: Wiley, 1994, 4th ed. P. 19-71.