Знакомьтесь: СИМВОЛДРАМА
ВВЕДЕНИЕ И ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ОДНИМ ИЗ МЕТОДОВ КРАТКОСРОЧНОЙ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ.
Опубликовано: Терещук Е.И., Обухов Я.Л. ЗНАКОМЬТЕСЬ: СИМВОЛДРАМА. Введение и ознакомление с одним из методов краткосрочной психодинамической психотерапии \\ Психотерапия и клиническая психология — НПЖ., Белорусская Ассоциация Психотерапевтов – Минск, 2004, — № 1(8). – С. 18 — 20.
Как известно, в настоящее время разработано и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапевтических методов для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков [9]. Учитывая такое огромное количество разнообразных техник психотерапевтического вмешательства, начинающему психотерапевту и медицинскому психологу достаточно сложно сделать выбор — в каком ключе ему следует продолжать обучение и начинать психотерапевтическую деятельность. Психотерапевтическое образование за рубежом (например, в Германии) начинается с выбора врачом одного из двух базовых направлений психотерапии: глубинно-психологически и психоаналитически ориентированного или когнитивно-бихевиорального. Только после получения базового образования психотерапевт выбирает, какую психотерапевтичекую технику использовать в работе с клиентами.
Развитие психотерапии определяется жизнью общества. Не случайно в нашей стране долгие годы, буквально до недавнего времени, популярностью пользовались сверхбыстрые психотерапевтические техники (НЛП, «кодирование»), не предполагающие многолетнего опыта базового образования психотерапевта, не говоря уже об обучающей индивидуальной психотерапии и институте супервизии.
Целью данного сообщения является ознакомление уважаемого читателя с одним из методов аналитически-ориентированной психотерапии. Данный метод наряду с психоанализом и когнитивно-бихевиоральной психотерапией официально признан и оплачивается кассами социального страхования во многих зарубежных странах (в отличии от НЛП и др. многочисленных техник психотерапии).
Символдрама или Kamamимное (эмоционально-обусловленное) переживание образов, Katathym-imaginative Psychotherapie (в немецкоязычных странах), Guided Affective Imagery (в англоязычных странах) — это метод глубинно-психологически, личностно-ориентированной психотерапии, основанный на использовании воображения [6].
Метод разработан в ходе долгих экспериментальных исследований известным немецким психотерапевтом профессором Ханскарлом Лёйнером в 1948-1954 гг [2, 3].
Концептуальную основу метода составляют:
-теории классического и современного психоанализа,
— аналитическая психология К.Г. Юнга.
Показания к применению:
— различные состояния у пациентов с невротической структурой личности,
-психосоматические расстройства,
— тяжелые личностные расстройства (терапия пограничной личности, нарциссической личности), зависимое поведение и мн. др.
Противопоказания:
— психотические расстройства в любой форме («функциональные психозы» по О. Кернбергу),
— органические психические расстройства (синдром органического поражения головного мозга),
— умственная отсталость,
— отсутствие мотивации к психотерапии.
В зависимости от целей психотерапии, возможна как кратковременная психотерапевтическая работа (от 15 до 30 сеансов), так и психотерапия с большей длительностью, предполагающая изменение структуры личности клиента. Психотерапия может проводиться как индивидуально, так и в групповой форме.
С технической точки зрения, метод можно представить следующим образом:
На одном из первых сеансов, после сбора анамнеза пациента (или аналитически-ориентированного интервью) и заключения психотерапевтического контракта (рабочего альянса), пациенту, лежащему с закрытыми глазами в состоянии расслабления на кушетке или сидящему в удобном кресле предлагается представить образы на заданную психотерапевтом тему (мотив) — имагинации.
Свободное фантазирование в форме образов – это основа метода. Представляя образы, пациент может, как визуализировать их, так и просто представлять мысленно. Пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту, который как бы «сопровождает» пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения [6, 7].
Психотерапевт может оказывать влияние на образное фантазирование пациента и структурировать сновидения наяву в соответствии со специально разработанными правилами. Сопровождение психотерапевта имеет особо важное значение в методе символдрамы. Психотерапевт выполняет при этом следующие функции:
— сопровождающую,
— контролирующую,
— в некоторых случаях направляющую.
Метод символдрамы хорошо структурирован. Структура сеанса обычно состоит из 4 частей:
- предварительная беседа (15-20 минут),
- упражнения на релаксацию лежа на кушетке или удобно сидя в кресле (1-5 минут),
- собственное представление образа (около 20минут),
- последующее обсуждение (5-10 минут).
Основное правило психотерапии — вызвать эмоцию, вербализовать её и затем проработать. Проработка происходит не одномоменто, а на протяжении длительного курса психотерапии: - непосредственно во время представления образов происходит вербализация эмоционального содержания,
- в процессе выполнения пациентом домашнего задания, когда он уже дома письменно описывает в дневнике происходящее в образе и рисует;
- На следующем сеансе при проработке образа предыдущего сеанса.
В процессе психотерапии по методу символдрамы используются практически все инструменты и принципы психоаналитической психотерапии (анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, сопротивления и механизмов защит, переноса и контрпереноса).
Из дидактических соображений вся система обучения символдраме разделена на следующие ступени: основная ступень, средняя ступень и высшая ступень. В методе символдрамы разработано множество мотивов, позволяющих:
— достичь управляемой регрессии на определенные этапы психосексуального развития, управляемой регрессии к травмирующей ситуации;
— достичь управляемой регрессии в фазу предшествующую травме и получить ресурсную подпитку (удовлетворение) архаических потребностей (нарциссических и оральных);
— прорабатывать определенные конфликты пациента.
Как правило, на начальных этапах психотерапевтической работы с пациентом психотерапевт задает некоторые определенные мотивы представления образов. Эти мотивы наименее конфликтны для пациента. Основные режиссерские принципы на данном этапе – это «примирение» и «кормление». Часто уже на этом этапе психотерапии исчезает невротическая симптоматика благодаря удовлетворению архаических потребностей пациента.
Средняя ступень символдрамы подразумевает углубление интроспекции, фокусирование и проработку острых конфликтов, анализ ночных сновидений и переноса.
На высшей ступени символдрамы техника наиболее близка к психоанализу.
Опытные психотерапевты обычно не разделяют свою психотерапевтическую работу на эти три ступени. Для сокращения длительности и повышения эффективности терапии, работа психотерапевта заключается в выявлении конфликта, специфичного для данного пациента, и направлении психотерапии (выбор определенных мотивов) для осознания, проработки и разрешения этого конфликта у пациента.
Особенность метода символдрамы – это работа с рисунком пациента. Благодаря этому инструменту и некоторым другим принципам психотерапевтической работы символдрама близка к глубинной психологии К.Г. Юнга. В методе символдрамы интегрированы теоретические аспекты и принципы как психоанализа, так и аналитической психологии К.Г. Юнга.
Психотерапевты, владеющие методом символдрамы, работают по- разному:
— одни предпочитают на каждом сеансе работать с образным представлением пациента и, соответственно, с рисунком;
— другие – аналитическую работу (анализ ночных сновидений, сопротивления, переноса и т.д.) и реже задают мотивы для представления.
Обучение символдраме построено на принципах получения базового психоаналитического образования. Оно предполагает наличие высшего образования (медицинского или психологического) и длится несколько лет. В него входят не менее 640 академических часов:1)получение основополагающих теоретических и практических знаний в ходе специальных семинаров (теоретические семинары по символдраме — не менее 120 академ. часов; психоаналитическая теория на семинарах признанных психотерапевтических и психоаналитических сообществ — не менее 300 академ. часов); 2) персональный анализ в рамках индивидуальной и групповой учебной психотерапии (индивидуальная учебная психотерапия — не менее 50 академ. часов; групповая учебная психотерапия — не менее 100 академ. часов в ходе не менее 50 занятий минимум по 2 академ. часа каждое); 3)практическое освоение психотерапевтических методов символдрамы в ходе работы с собственными пациентами под контролем супервизора (практическая работа с пациентами под контролем супервизора — не менее 55 часов, необходимо пройти не менее 15 супервизий).
В нашей республике обучение символдраме началось с 1998 г. на базе научно-исследовательской лаборатории практической психологии Европейского Гуманитарного Университета (ЕГУ) при активном содействии к.п.н. Владимира Алексеевича Поликарпова. Важнейшим событием для развития символдрамы в Республике Беларусь стал приезд в марте 2001 г. в г. Минск по приглашению ЕГУ президента Общества Кататимного переживания образов Германии (ОКПОГ) профессора Хайнца Хеннига. Вместе с Я.Л. Обуховым он провёл семинар «Метод прорабатывания в психоанализе и символдраме».
Метод символдрамы эффективен, прост на первый взгляд при применении, однако применение его без прохождения должного обучения напоминает управление автомобилем водителем, который только прочитал инструкцию по вождению или хирурга, который берет скальпель, только прочитав «топографическую анатомию». Не хотелось бы встретить на своём жизненном пути такого водителя или хирурга.
Символдрама хорошо сочетается с классическим психоанализом, аналитической психологией К.Г. Юнга, психодрамой, гештальт-терапией, игровой психотерапией и фармакотерапией.
Эффективность этого метода практически и научно подтверждена в многочисленных исследованиях [1, 5, 6, 7,8]. Метод эффективен при лечении пациентов с:
— психосоматическими заболеваниями и психосоматическими реакциями,
— неврастенией;
— различными формами депрессии;
— паническим расстройством;
— неврозом навязчивых состояний;
— сексуальными расстройствами (при этом работа может осуществляться только с одним из партнеров);
— зависимым поведением;
— переживанием острого горя, последствий психологических травм.
При работе с пациентами, несущими в себе ядро «базисного дефекта» (по М. Балинту), мы сталкиваемся:
- во первых, с интенсивной регрессией, которая может пойти по пути злокачественного развития;
- во вторых, с актуализацией нарциссических личностных черт;
- в третьих, при такой работе неизбежен этап, когда пациент подходит к моменту словесной невыразимости зоны базисного дефекта. В этом случае невозможно поддерживать эмоциональный контакт с пациентом с помощью языка взрослых. Именно на этом этапе, вербальные техники психотерапии неэффективны.
Для психотерапевта имеющего опыт работы в символдраме, перечисленные пункты не выглядят столь уж пессимистически. Это связано со следующими факторами:
1) одной из основных стратегий основной ступени символдрамы, является работа с нарциссическим удовлетворением. У нас есть возможность через образы первичных ландшафтных мотивов выйти на состояния относительного архаического удовлетворения и гармонии.
2) Особенно важным моментом является то, что первичной формой выражения являются образы, рисунок пациента, а словесное выражение этих состояний происходит во вторую очередь. Таким образом, в символдраме есть возможность разрешить проблему словесной невыразимости области базисного дефекта [1].
Однако проблема злокачественной регрессии остается актуальной и в случае использования символдрамы.
Вот что пишет по этому поводу Ханскарл Лёйнер: «Наряду с терапевтической регрессией может происходить развитие регрессии патологической (злокачественной), когда на первый план, выходит фиксация на ранних стадиях эмоционального развития в детстве, с его симбиотическими тенденциями и орально детерминированной пассивностью» [4]. Патологические регрессии также изредка случаются в символдраме. Президент Международного общества Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии (МОКПО) Эберхард Вильке наблюдал их в одном из проведённых им исследований в 3 случаях из 23 пациентов. Пациенты впадали в состояние, которое характеризовалось стремлением к повторению, когда отсутствовали какие-либо признаки новизны. Такие реакции, в сочетании с тенденциями к зависимому поведению, могут быть признаками злокачественной регрессии. Э. Вильке считает эти случаи неподдающимися лечению и ссылается на Freyberger (1972). Впрочем, с клинической точки зрения, такие случаи могут быть поводом для обсуждения важной роли неадекватно проанализированного контрпереноса со стороны терапевта». (цит. [1]).
Программы обучения психотерапевтов методу символдрамы позволяют максимально снизить вероятность развития патологической (злокачественной) регрессии. Индивидуальная психотерапия и супервизии способствуют рефлексии психотерапевта, пониманию собственных проблем и ограничений, личностному росту, что, несомненно, ведет к эффективности и успешности психотерапевта.
Литература.
- Залесский Д.Г. Психологическая структура личности пациентов с зависимостями \ СИМВОЛ И ДРАМА\ сборник научно-практических статей, № 3 —Харьков, 2002, — С. 145 — 150.
- Лёйнер Х. Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. М., “Эйдос” 1996
- Лёйнер Х. Основы глубинно-психологической символики / Пер. с нем. Я.Л. Обухова, Журнал практического психолога, 1996, № 3, 4
- Лёйнер Х. Психотерапия базисных расстройств при помощи символдрамы / Пер. с англ. Д.Г. Залесского, И.И. Нагорной. В: Символ и Драма. Сцена психотерапевтического пространства. – Харьков, 2000, № 2 (2), с. 22-42.
- Мартыненко С.А., Обухов Я.Л. Динамика становления полового самосознания у мужчин \ Ж. практ. психолога. – 1999. – С.1-5.
- Обухов Я.Л. Символдрама и современный психоанализ. Сборник статей. – Харьков: Регион-информ, 1999
- Символдрама. Сборник научных трудов Е.К. Агеенковой, Т.Б. Василец, И.Е. Винова и др. / Под ред. Я.Л. Обухова В.А. Поликарпова. Минск: Европейский гуманитарный университет, 2001 – 416 с.
- Терещук Е.И. Диагностика и лечение панического расстройства в условиях общесоматической поликлиники \ автореферат дисс. на соиск. ст. канд. мед. наук — Минск, 2002, — 20 с.
- Kazdin A. Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research // Handbook of psychotherapy and behavioral change / Eds. A.Bergin, S.Garfield. N.Y.: Wiley, 1994, 4th ed. P. 19-71.